心理专家谈：儿童创伤——临床表现

       经历创伤打击的儿童有许多表现，如思想压制（thought suppression）、睡眠障碍（sleep problems）、夸大的惊恐反应（exaggersted startle  responses）、退行（developmental regressions）、对现实的恐惧（fears of the mundane）、故意回避（deliberate avoidances）、惊恐发作 （panic）、易怒（irritability）、过分的警觉（hypervigilance）等。

      （一）儿童创伤表现的一般特征

      视觉或其他感觉的重复回忆或显现

      童年创伤表现的一个共同特征是患者有时（并非很频繁地）不断重新看到或感到恐惧事件或一系列恐怖事件。最常见的是‘再看到’，即便当时恐怖事件不是视觉经验，也会以视觉形式表现出来。其他如触觉、位置觉或味觉的记忆重现也是有的。常常是那些与创伤有关的‘提示物’刺激产生视觉再现，这种情况是不受意愿控制的，是自动产生的。

      再现的记忆内容生动，伴有明显的不快情绪。儿童倾向在他们的空闲时看到那些恐惧性事件的场景，也可以在课堂烦躁时、睡觉前或听收音机、看电视时发生。与成年人的情况不同，他们很少会象成年人那样被出现的恐惧性视觉情景所打乱或干扰。

      那些被创伤打击时还是婴儿或很小的幼儿，他们还不能言语来记录和回忆创伤事件，所以，他们常在玩耍或其他行为中表现出来，比如在绘画中。

      病例1：患儿15－18月时，在托儿所中受到性虐待。这一系列的创伤事件在她5岁时才被发现。在回顾患儿的表现中，父母发现她从学画直到现在画了不少男性的裸体画。当她在医生的诊室玩耍时，告诉医生她刚画的baby是全裸的，是个坏女孩。她根本不知道她画的就是自己。她的唯一的言语记忆是“我想在托儿所存在危险”，而她的画册则包含了她强烈的重复出现的视觉再现内容。

      病例2：这是以为心理健康的40岁成年男性，他在一间少管所工作。一天在他回家的路少，他突然看到自己幼年时的情景：在一间小屋内，他受到一群大孩子的攻击。后来他驾车回到那个镇，在4岁之前他一致住在那里。他找到了 那间他‘看到’的小屋，它正好在他们旧房的斜对角处。

     重复行为

     创伤的打击常在儿童的玩耍和活动中重现出来，包括简单动作或行为的重复、行为形式的重复和身体反应的重复。重复行为甚至可以在那些创伤时年龄很小的孩子身上看到（12月），换句说就是那些没有言语记忆的孩子，在游戏中会激发出某种他们在创伤时经验的东西，比如身体的反应或行为。前面病例中那个5岁的小孩，当她看到手指指她时，就会经验到肚子部位有一种使人好笑的感觉。关于这个小孩受虐的调查中，海关人员在查到黄色照片：勃起的阴茎插向这个15－18个月大的孩子的肚子上。这个经验在孩子五岁时以这样的一句话表示出来：“令人要笑的感觉”。

      重现行为重复的频率可以达到非常的高，以致形成一种明显的人格特征。身体的反应或生理的反应也会有这样的重复。

      病例1：一个六岁的女孩在看马戏时突然被失控的狮子攻击，狮子撕开了她的头皮，咬破了她的脸。多次手术后留下了很多的伤疤，它的头发分布不均匀，头上还有一块没有头发的秃斑。在这次创伤打击之后，这女孩经常重复的梳理她妹妹的头发，业常带着年小的孩子去撕咬梳子上的毛发。你可以看到她的洋娃娃头上有一块秃斑，头发的分布也不均匀。过去这个孩子喜好外出，对人友好，现在变得不敢出家门，也少去探险。她的希望是快快长大，成为模特或漂亮的公关小姐。

      病例2：11岁女童，小学四年级，父亲带来就诊。她表现为一种重复的动作，两只手在反复做着相同的动作，并且不断地要求父亲也做这样的动作。一遍一遍反复不停，先将两手的指关节一个一个对齐，然后向上移动，使劲压着。她的学习一直很好，这些症状只是近期出现的。他只来了两次，就不再来了。第二次母亲也来了，了解才开始，结束就到了。时间太短，没有发现虐待事件，但我怀疑非常可能有。

      病例3：10岁男童，表现为反复用毛巾擦脸，而且只擦脸的周围一圈，可以明显看到两眼外侧及下颌皮肤被反复的洗擦而发红。当你拿走毛巾限制他擦脸时，症状就变为反复的喝水，手中的毛巾就变成了水瓶，不时拿起喝一口。病史了解到他奶奶与母亲非常不和，奶奶总是说母亲的坏话。两家住的很近，但奶奶总是 不让孩子与母亲在一起。“这孩子交给他母亲，那一定会出大事，恐怕孩子会被打死。”孩子的奶奶非常严肃地对我这样说。我见过孩子的母亲和爷爷，情况完全不是这样。与奶奶的接触，我感到这个人非常固执，自我中心，从不反省自己，对媳妇有相当的成见，完全把媳妇视为一个坏人、恶人。这样自己相信将孩子交给母亲就会出严重问题，所以非常不愿意让母亲带孩子。这种家长之间的矛盾冲突，会严重影响孩子的情绪。咨询中重复擦脸的行为消失，但又出现另外的症状，从这个症状中我们就更可以清楚看到孩子所受到的情感虐待：吃饭时，孩子非要报着被子。询问为什么时，孩子说摸着被子就象摸着妈妈的柔软的皮肤。很明显，孩子表达出对母亲的强烈依恋，他无法对抗奶奶，只能在这种想象中满足对母亲的渴望。

      特殊的创伤恐惧：

      这种症状表现为对某种与创伤有特别关系事物的恐惧。一般情况儿童期会对某些东西产生恐惧，但岁年龄增长都会消退的，或通过反复接触恐惧事件而消退。但经历极端严重的创伤儿童会将这种恐惧持续的保留下来，以致可延续到成年。

      受创伤的儿童也倾向害怕日常事件，如黑夜、陌生人、隐约可见的东西、单独一个人外出等。对黑暗和单独一人的恐惧常常表明早年有突然的创伤打击。

      病例1：一个女孩从5岁到15岁受父亲的性虐待，此后就离家出走。38岁结婚，对性生活恐惧，害怕与丈夫发生性生活，除非是她自己要求的。她最喜欢的是采取女上位或侧位，如果采取其他位置就会恐惧，原因是那种尚未或侧位父亲没有采用过。

     病例2：这个患者26岁，恐惧与人谈恋爱，害怕她的未婚夫的拥抱、亲吻她，希望只建立一种精神上的恋爱而不发生性的关系。在她的回溯中记得在5岁和9岁被一个比她大的男孩诱奸，当她懂事后对此特别恐惧，担心会不会怀孕；当第一次与恋人接吻拥抱后就担心会不会怀孕。

     病例3：国内先锋派作家，我看过他的作品，内容多事写死人。在他的自传中他写到“我小时候最害怕的是在晚上看到窗外月光照射下的来回摆动的树梢，直到现在想起来都害怕，但我不知道是为什么。”我相信这样特殊的恐惧尽管他不知道其原因，但一定是经历过某种严重的创伤。

      对人、生活和未来态度的改变

      极端严重的创伤打击之后，儿童会在对人、生活和未来的态度上发生明显的改变，表现为对未来没有信心，对什么对不信任，对人回避或难形成较亲密的感情。他们会建立起这样一种信念，不相信会有什么人或会发生什么事会保护你，感到任何不幸会立即到来。他们会重复这样的老调子：“过一天算一天。我不知道将来会发生什么？”，“我不信任法律，我不期待有什么拯救的力量存在？”

      病例1：17岁男孩，驾驶汽车在高速公里上被后面来的车撞了，他被撞出了车，但他的好友则被困在车里，他看着他被烧死，却无法救他。事件发生后几个月他不能工作，他花大部分时间去擦地，他常 被恶梦折磨，担心灾难突然降临。在心理咨询第一次晤谈结束时，医生与他说‘再见’，他回答说：“你怎么知道会有下一次？谁知道？或许我出了诊室就会死掉，我可能在半路上被杀，我对是否能够见到你毫无把握。”

      病例2：15岁女孩来做心理咨询，因为她在课堂上不能说话，她的分数从来不超过中等，这些是在她8岁时受到攻击后出现的。当时有个男人在回家的路上劫持了她，把她带到一个废弃的修理厂。他用筷子乱刺她的下身。她住院了三个月，做了多次手术：修补阴道、肛门和腹腔。医生判定她将这严重的不幸事件的发生归结为自己那时太暴露。此后就发誓再不显示自己。

    （二）基本类型（basic types）

      Terr认为在临床上可以根据表现将儿童创伤分为两类：I型障碍type I和II型障碍type II。

      1、I型障碍—单次创伤打击后的特征

      type I disorder—features characteristic of the single-blow traumas：

      Anna Freud定义的传统的经典的儿童创伤是这样的：在单独一次未预期事件后出现的创伤性情况。I型障碍是人们在儿童中发现的最典型的创伤性应激障碍，表现有重复、回避、过渡警觉等。在单独一次非常震惊的恐惧性事件打击后会出现下述这些特有的表现：a、存在着一个完整、详细和深刻的记忆；b、寻求解释（omens）；   c、歪曲的知觉misperceptions。

l      完整、详细和深刻的记忆(full,detailed memories)
      一般情况是这样，除了2－3岁以下幼儿外，几乎所有在过去没有经历创伤的儿童，只要在经历创伤时意识清楚，都会表现出有能力形成一个详细完整和深刻的创伤经历的记忆。他们有时会象机器人一样告诉你任何细节，他们常常会比成年人记住的东西更多。但无论如何，这种记忆会与真的事件有出入，原因是受到儿童当时歪曲的知觉和时候对结果歪曲的理解的影响。

      这种完整的详细的和深刻的记忆表现方式与一般的记忆不同，它会不受意识的控制而自动发复的出现，即使你压制不回忆也不能使它消失。这是一种消退不能的反应，推测它的形成可能有独特的神经机制。

       病例1：在事件发生2周后来看精神科医生，他在医生面前详细地描述了继父是如何将他的小弟弟杀死。当时他躲在酒店房间的电视桌下，他描述了继父如何打弟弟、如何反复的怒骂弟弟及威胁弟弟。他想忘掉这些，但是不能。老师常发现他躲在桌子下，批评也无法使他放弃。

l       寻求解释omens
       在单独一次创伤打击之后，儿童倾向常去问他们自己“为什么会发生？”“为什么是我啊？”他们用这种方法试图对这种随机的、不可预测的和非人性的事件进行控制。他们的精神能量明显地多的花在了这种活动上，他们推测事件发生的原因，他们询问为什么会发生、他们反复思考整个事件发生的目的及回避危险的方法。这种在事后反复的去思考、批判、质询、刨根问底和警惕就被称之为‘Omens’，我把它翻译成寻求解释。

      病例1：16岁的女孩，从朋友那里受到生日礼物—Pizza饼，谁也没想到饼中有腐蚀性的毒剂，女孩受到严重胃肠损害。尽管毒物不是朋友搞的而是生产厂家，但这女孩一遍又一遍地想送礼物女孩与她的关系特点，她想从中找到答案。

      病例2：8岁的男孩，母亲刚给他买了一个滑板，让他靠边滑行。谁知身后来的一辆车撞了他。一年之后这孩子说：“我禁不住多次要 想妈妈说的要靠边走的话。”

l      知觉歪曲misperception
      许多I障碍的患儿有视知觉的歪曲或幻觉，这种症状是一种精神病性的症状，但我们发现它多不具有怪异性，因此，不诊断为精神分裂症或其他脑紊乱。

      病例1：7岁女孩座在车上，周围座着她的姐姐和两个表姐，她们要去爬山。行驶中突然山上落下一块大石头砸在车上，将姐姐和一个表姐砸死。在后来的时间里，她几乎每天看到姐姐在她的身旁，穿着红色、绿色和橘红上的裙子。形象非常生动，活生生的，和真的一样。

      病例2：女性26岁患者，她来诊时有错听、幻听、幻嗅和被害妄想，内容涉及自己商店。她曾听到一个老年顾客说这商店是家黑店，还听到她表嫂说公安正在调查这家商店，问她有没有参与，还听到母亲的同事讲这样的事。在次之后被害的妄想就产生了，认为单位领导一伙对她要先奸后杀，还认为公安也在监视她。期间还有一些恶梦，内容同样是这些。她有一定的自知力，说搞不清是梦还是真的。抗精神病药物很快就消除了幻听和妄想，但她相信那时就是有那种身临其境的感觉。在接下来的心理咨询中，类似的状态又有两次出现。她在一种带有性色彩的移情下，歪曲了医生的话，她说医生告诉过她‘他现在正在闹离婚’。她还责怪母亲说过有得罪医生的话。我相信她有一种行为的模式，她的知觉非常容易受到她的动机需要的影响。她这段时间出现症状其中有些是严重的精神病性症状开始于她一直以来的性压抑，由于她童年期的痛苦经历，形成她的那种封闭式的人际关系模式，随着年龄的增大，性的要求在增加，因此，很多知觉就被这种性的需要所影响，从而发生歪曲。她刚如单位工作，人们经常开她的玩笑，而这些玩笑都是与性有关的，结果使她难适应，最终出现知觉的歪曲，然后发展而出现妄想。在症状完全消失后，类似的东西再次出现在移情中，反映的是同样的主题，不过仅是知觉的歪曲而没有妄想。她在童年恐怕没有那一天感到高兴过，对她的虐待是来自学校老师和同学，来自他们对她的嘲笑和挖苦，这是一种长期反复的持续的创伤，原因是她学习不好。所以，我认为这是一个经受创伤打击后在行为适应上发生了变化，即歪曲性知觉，成了她的重要的防御机制，并且保留到现在。我不知道她童年有没有这种歪曲，但现在有。我们所说的是在一次创伤打击之后会出现这种症状，但我的病人在持续打击多年之后还存在这种症状。

      2、II型障碍—持续反复创伤打击的特征

      最初出现创伤一定是令人吃惊的，但以后持续反复存在就会导致一种预期。受害者会发展出一系列不同的防御机制来维持自我，这些防御机制和应付方式有：否认、压抑、分离、自我催眠、与攻击者认同及自伤行为。II型障碍在临床上可以被诊断为行障碍、注意缺陷、抑郁、分离障碍等。如果我们从病原这个角度来考虑的话，我们会看到它们可以归在创伤这个主题下。就咨询而言，特别是你要进行心理咨询，探究病症心理行为影响因素就更显得必要。

l     否认和心理麻木（denial and psychic numbing）
      否认和心理麻木很早就被认为是PDST的典型表现（等待孩子回家吃饭的母亲突然听到孩子意外死去了，她可以在一段时间内会坚决否认这事情的发生。至于心理麻木或叫情感麻木更是常见）。虽然否认和心理麻木在一次创伤打击后是有的，但一般不会持续很久。如果是存在一种严重的持续的否认和心理麻木，那多是经历过长期反复持续创伤的表现。这种儿童表现为极端的心理麻木和否认，他们看上去显得极度的退缩、没有人情味或残忍。如果是非常幼小的孩子，则会表现不能建立依恋关系。他们在别人面前避免谈论这些创伤，经常是经历多年也不说他们痛苦的经验。他们在邻居面前，在学校和游戏时努力表现正常。有时可能会讲出他们的故事，但过后就会否认。

      病例1：这个女孩 在6岁时开始被她的哥哥（十几岁青少年）性虐待。她曾经试图告诉母亲：“没有人想触你（指生殖器）。”后来就再不说了，也不告诉任何人，一直到两半年后学校的护士发现。她来心理咨询是9岁，告诉医生：“他将阴茎放在我撒尿处，他触痛了我，伤着了我，我告诉他我难受，但他仍然继续。我不喜欢这样，这并没真地吓坏我。不是真的，我去想别的事情。”“我一遍一遍地说我不知道，我不知道。当我祷告时我会不断的重复最后一个字。我每天在脑字里说‘我不知道。有时我发现我感觉不到东西，我感觉不到悲伤或疯狂。在我该害怕时我感觉不到害怕。”

l     自我催眠和分离（self-hypnosis and dissociation）
      自然而然的催眠、人格解体和分离是重复的、长期的痛苦打击的结果。经历了长期的反复的痛苦折磨，儿童懂得了恶劣的事件会重复而来。那些先天易受暗示的儿童自然而然的就选择了自我催眠的适应方式。这种防御机制可以使孩子在精神上逃离痛苦的折磨。大量使用自我催眠的创伤儿童会发展为成人的多重人格障碍。

      病例1：这是个男童，在7岁时被送到与姨妈同住，原因是他母亲发现其父亲对孩子有不道德的行为，这是他母亲从录象带上发现的，他受到继父的虐待有多年了。在姨妈家时，有一天他在运动场的跑道上低头一看发现有血。他花了几秒钟去搜找受伤者，最后发现血是他流的。这个孩子没有感到痛。医生问他如何使这种事情发生（不感到疼痛），他说：“在事情发生时，我习惯假装把头放在妈妈的腿上，这样就感到愉快。第一次继父打我时，伤的很厉害。后来我发现我能继续把头放在妈妈的腿上，这样继父就不能伤痛我了。我继续抱着母亲的腿，我不能哭，不能出任何声，我可以想象在别的什么地方，在那里没有打骂。我不知道继父打过我多少 次。我总是不去注意。象我告诉你的，首先我想象在妈妈的腿上而且非常愉快。现在如果我出血，我就想腿，我就感觉不到痛了。

      病例2：这是一个小男孩，反复多次受到酒鬼父亲的虐待，也多次看到父亲打母亲。8岁时他目击了母亲用枪打死父亲的情景。9岁时做精神检查。检查时他对医生说：“我盯着我的一些星球。我把我的星球组成游戏。但现在它是真的而不是游戏。”他描述了早以前虚构出的一个安全的星球。他也虚构了许多不安全的星球，在这些星球上人们被杀。他说他可以通过重复看到他自己的安全星球而避开不安全。“当我母亲用枪对着父亲时，我想象着好象我没有看见，象似事情根本没发生。我眨着眼睛看是否我在做梦，开始我记得我假装不在那里，我没看到什么，我在我自己的安全的星球上。我以前到过多次，当我父母亲打架时，我试图不去听，不去看，我试去睡觉。正常情况下我是不能的。我试图离开房子，我试图到我的星球。

l      愤怒rage
       愤怒包括对他人和对自己生气，这在由持续的长久的虐待引起的紊乱中是常见的。人们在那些II障碍中观察到存在有愤怒、严重的被动和负性情绪。愤怒常常引起攻击，攻击的对象可以是他人也可以是自己。他与攻击者认同，攻击会指向别的人，也会指向自己。

      病例1：5岁男孩经常被继母用绳子和关禁闭来对付，但他在幼儿园表现很好。然而在家时就不同了，他用剪刀将继母最好的内衣损坏，把墨水倒在洗衣机中，他坚持不吃继母准备的食物。继母说他是寻求惩罚。

      病例2：男孩，9岁。母亲带来看医生，说他总是哭，开始是每当姐姐动他的书包就哭，一哭就是一个小时。后来姐姐不动也哭，总是说姐姐动了他的东西。如果姐姐碰他一下就会立即反复的去用水洗触的部位。姐姐比他大15岁，是教师，父亲去世了。姐姐以前总督促他学习，如果成绩不好就会打他。

      病例3：女性，45岁，二战时美国施放原子弹时她正在夏令营。成年以后移居美国，丈夫是美国出生的，她与他合不来，说他懒惰，不做工，无信仰，她的女儿到13岁时她就开始相信这女孩在乱搞、说谎、吸毒和偷东西。这女人不能与单位同事友好相处 ，她说她只能与日本来的移民相处。我建议她来诊，她预约了两次都美来。过去的时间太久了，很难证明这里的 因果关系假设。然而有趣的是这个女人的愤怒和怀疑都是指向美国人的和受美国影响的人，而面对土著人，日本人，受害者，她的愤怒就完全被化解了。